脑积水王维医生的科普号

脑室-腹腔分流术（VPs），是一种最广泛使用的脑积水分流手术，可以用来治疗各种类型的脑积水（中脑导水管狭窄引起的梗阻性脑积水推荐脑室镜下第三脑室底造瘘术，详见相应栏目）。适应症：成人特发性正常压力脑积水（iNPH），脑出血后脑积水，蛛网膜下腔出血后脑积水，创伤后脑积水。手术特点：微创手术，2～3个小切口，手术操作时间45-60分钟。术前住院1-2天，术后第1天下床活动，术后第2～3天出院，总共住院4～5天。术后随访：王维教授于脑积水和分流调压专病门诊，亲自负责长期随访。

腰大池-腹腔分流术（脊髓蛛网膜下腔-腹腔分流术，LPs），相对于脑室-腹腔分流术，更加微创，适用于交通性脑积水患者，术前需脑积水和分流调压专病门诊王维副教授严格评估后谨慎实施。适应症：成人特发性正常压力脑积水（iNPH），脑出血后脑积水，蛛网膜下腔出血后脑积水，创伤后脑积水。手术细节：创伤小，腰部、腹部共3处小切口，总长10cm，手术时间40分钟，无需头部操作，无需剃头，无需头部钻孔。术前住院1-2天，术后第1天下床活动，术后第2天出院，总共住院3-4天。术后随访：王维副教授于脑积水和分流调压专病门诊，亲自负责长期随访和调压。

手术目的1.降低颅压，缓解头痛，改善饮食，提高生活质量；2.代替腰穿鞘注化疗，提高脑脊液化疗舒适性。手术方法脑室腹腔分流术+欧玛亚囊植入术+静脉输液港植入术。一次全身麻醉可完成三个微创手术，便于缓解症状和后续治疗。2.脑室腹腔分流术+欧玛亚囊植入术——推荐。急诊微创手术，手术操作时间90分钟，术后3天出院，术后跟踪随访。3.欧玛亚囊植入术。适合颅压目前不高，尚未依赖脱水药物和止疼药物的患者。如果后期颅高压后，仍需行脑室腹腔分流术，需要第二次全麻手术。建议不同术式，适合不同状态和治疗需要的患者，须在肿瘤内科专家团队的指导下，由王维副教授坐诊好大夫在线制定个体化的治疗方案。祝您早日康复！

定义：脑膜转移癌（LM），又称脑膜癌或癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞播散到柔脑/脊膜（包括软脑/脊膜、蛛网膜）和蛛网膜下腔，造成复杂多样神经系统功能障碍的一类疾病。     预后不良，未经治疗的LM患者的中位生存期仅4～6周，现有的治疗手段仅能延长至4～6个月。发病率在不同种类恶性肿瘤的不同阶段会有所差异，约在5%～15%之间。     病理生理：在CNS以外恶性肿瘤、血液系统恶性肿瘤以及CNS原发恶性肿瘤中都可见到LM。常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、恶性黑色素瘤，在髓母细胞瘤/原始神经外胚层肿瘤（PNET）中好发倾向。     转移途径：恶性肿瘤细胞脑膜转移的途径：血源性播散，脑/脊髓实质、硬脑/脊膜、颅/椎骨等邻近病灶的直接侵犯，沿颅神经、脊神经、血管鞘膜的向心性蔓延等。     生长方式：多灶性或弥漫性生长，通过CSF播散，在CNS内形成广泛转移。恶性肿瘤细胞除累及软脑/脊膜、蛛网膜外，还可侵犯室管膜、Virchow-Robin腔、脑/脊髓实质表面、蛛网膜下腔内的颅神经和脊神经。    临床表现：CSF循环不畅在LM中常见，约一半LM患者会出现颅内压增高、脑积水。症状体征多灶性、多样性。按病变累及部位：1.脑功能损害，头痛、恶心、呕吐、精神状态改变、行走困难等；2.颅神经功能损害，复视、视力减退、听力改变和面神经麻痹等；3.脊髓及脊神经根功能损害，下肢无力或感觉异常、神经根痛、颈部或背部疼痛、二便功能障碍。     鉴别诊断：脑/脊髓实质肿瘤病变、抗肿瘤治疗并发症、结核或真菌所致的慢性脑膜炎、代谢性或中毒性脑病。     诊断：病史、症状体征、CSF分析和影像学检查；恶性肿瘤病史明确的患者，出现神经系统症状体征，尤其是无法用脑/脊髓实质病变解释；腰穿检查——必须的，是金标准，特异性>95%，敏感性：单次腰穿50%，两次80%，再增加帮助不大；标本量>=10ml，及时有效处理；非特异性指标：腰穿压力增高、白细胞增多、蛋白质水平升高、葡萄糖含量降低；原发肿瘤相关的特异性肿瘤标志物升高，参考价值。首选影像学检查：MRI，全脑全脊髓，薄层扫描。脑/脊髓表面、脑沟、脑裂、脑池、室管膜、颅/脊神经的线样、结节样强化、常呈多灶性或弥漫性。鉴别：SAH、感染、炎症、腰穿后脑脊膜反应。放射性核素显像，评估CSF循环状况，应用尚少。     治疗：目的：缓解神经症状，稳定、提高神经功能和延长生存期。手段：支持治疗、外科治疗、放疗、经CSF化疗、系统性化疗、靶向治疗。神经外科有哪些方法可以帮助脑膜癌患者呢？出现高颅压、脑积水，药物治疗等难以控制时，可考虑行侧脑室腹腔分流术，建立人工CSF循环通路，缓解症状，改善预后。也可以采取腰大池腹腔分流术，操作简单、创伤更小。经CSF化疗：可使足够剂量的药物直接分布到整个蛛网膜下腔和脑室系统，既摆脱血-脑屏障和血-CSF屏障的限制，又避免全身不良反应。经储液囊脑室内给药较腰穿的有点为操作简便、痛苦小、药物随CSF循环在脑室系统和蛛网膜下腔分布更均匀，避免硬膜外、硬膜下误注射和CSF渗漏。更有生存优势。关于脑室-腹腔分流和腰大池-腹腔分流内容，详见相应介绍不分。腹腔种植转移的顾虑可以打消：Ommaya囊植入术图示     手术特点：急诊手术，术前准备周期短，手术操作时间短，手术创伤小，弧形切口5厘米，微创骨孔，术后1-2天出院，便于后期经CSF化疗，无需每次腰穿痛苦，对于突发病情变化可以临时穿刺抽液/引流。     温馨提示：对于存在脑膜刺激征，即头疼、恶心、呕吐症状的患者，建议同期行Ommaya囊植入术+脑室-腹腔分流术，一次全身麻醉，两个手术同时完成，缓解癌性脑膜炎、脑积水症状的同时，方便后期经CSF化疗，避免经囊穿刺长期外引流的感染风险。对于每个患者的具体情况，由王维教授和肿瘤内科、放疗科、原发肿瘤科室专家MDT会诊后制定个体化手术方案和后续治疗计划。愿患者解除病痛，早日康复！    参考文献：

恶性肿瘤颅内转移，除了形成实体的转移癌，产生占位效应，需要开颅手术切除以外，很多患者表现为脑膜转移，出现脑膜炎、脑膜刺激征，表现为颅内高压，头疼、恶心、呕吐、意识不清、思维混乱等。磁共振检查，甚至PET-CT都无法确诊为脑膜继发恶性肿瘤或者脑膜癌或者脑膜转移癌，金标准仍是脑脊液的病理细胞学检查，如果发现肿瘤细胞，可进一步行基因检测。关于脑膜转移癌的化疗治疗，需要遵照肿瘤内科的意见，行鞘内注射化疗药治疗。但是反复腰椎穿刺非常痛苦，而且有颅内高压引起脑疝、危及生命的风险。特别是对于脑膜刺激征较重的患者，需要每天大量使用甘露醇脱水药物或者止疼药物，甚至反复腰穿放液、或者需要腰大池引流释放脑脊液，才能患者头疼的患者，需要一种方式即减轻痛苦又便于操作。那么结论就是Ommaya囊植入。我开展Ommaya囊植入术，根据情况部分患者可急诊行手术治疗，额部切口5厘米，手术操作时间50分钟，不需拆线，最快术后2天出院。术后可直接转回肿瘤内科继续化疗治疗。Ommaya囊植入术，对于已确诊的脑膜转移癌患者，或者通过症状高度怀疑的脑膜转移癌患者，或者肿瘤治疗过程中出现脑积水的患者，都是首选。希望通过我们的努力，使患者和家属减轻痛苦，使肿瘤内科医生的鞘注变得简单。希望我们共同努力，共度难关。

神经外科医生常说，颅内只有三种组织，血、脑、水。哪一样东西多了，都是病。血，只在脑血管内部通行，一旦出来了，那就是脑出血，需要治疗，甚至手术。脑，是主要的组织，一旦长了多余的东西，就是脑瘤，也需要手术。水，就是脑脊液，顾名思义，就是脑子和脊髓共同浸泡的液体，水多了就是脑积水，有的需要手术，有的需要其他治疗。今天，我主要说说，脑积水怎么办。脑积水，顾名思义就是脑内水多了，也即是脑脊液多了。脑脊液在哪里？一般都在脑室内，所以脑积水的患者基本都是脑室大。那么，返过来，脑室大就是脑积水吗？答案是“不”。脑室大，有的是脑萎缩，有的是良性扩张，需要鉴别。为什么要鉴别，因为一般对于脑积水的外科治疗，就是分流或者造瘘手术。我们需要鉴别，到底是需要手术，还是可以其他治疗。对于那些因为脑外伤、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）、颅内感染后期的脑积水，大多是需要手术的，可以在腰穿放液后症状改善的基础上，考虑内镜下三脑室底造瘘手术（脑室硬镜、神经软镜），不过大多这些患者对造瘘是无效的，分流可能更适合这些患者。对于那些先天性脑积水的患者（主要是儿童），优选首先三脑室底造瘘手术，如果无效再考虑分流手术。对于无诱因的成人脑积水患者（主要是正常压力脑积水），首选分流手术，分流的术式多种多样，最常见的还是腹腔分流，不过对适合的患者推荐腰大池-腹腔分流术，这样可以不对脑进行操作，也就是不对大脑进行穿刺，减少了很多大脑穿刺带来的各种甚至致命的并发症。其次，是脑室-腹腔分流术。再次，对于腹部不适合分流的患者，这个不适合，不包括曾经做过腹部手术的患者。因为现在剖腹产的比率非常高，这些女性未来都可能是潜在的脑积水腹腔分流手术患者，曾经的剖腹产手术不是腹腔分流的禁忌症。同样，腹腔镜或者开腹阑尾炎手术或者其他腹腔手术的患者，只要分流手术时腹腔没有炎症，腹部压力没有异常，就不是腹腔分流的禁忌症。对于腹腔分流禁忌症的患者，推荐其他分流术式，包括脑室-上矢状窦分流，脑室-心房分流，脑室-颈静脉分流等，都是可以根据术者的习惯而采用，不过毋庸置疑，均没有腹腔分流常用和低并发症。但是，各种分流都有并发症的存在，最主要的就是分流管堵塞，脑脊液循环系统感染，分流过度或不足等。因此，对于怀疑脑积水的患者，需要按指南和共识进行详细的评估，评分，再决定是否需要行造瘘和分流手术。手术是有风险，有费用的，我们外科医生的初衷，是最需要做的手术，减少不必要的手术。我们不会看到一个脑室大的患者，就想安放分流管。希望各位脑积水患者早日康复。

脑出血是神经外科常见病、多发病。尤其在东北的冬季，人体血压容易波动，对于有高血压基础疾病的患者容易出现脑血管意外，包括高血压脑出血、颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血、脑梗塞。作为中国医大一院神经外科脑出血专业治疗团队的成员，在李连祥教授的带领下，我们365天，24小时，开展高血压脑出血手术。根据患者的病情，有针对性的实施精准手术治疗，包括微创钻孔引流、微骨窗手术（显微镜下和神经内镜下）、开颅血肿清除（包括去骨瓣手术）、脑室外引流术。欢迎患者和家属随时咨询。对于需要急诊手术的患者，我们随时在沈阳，医大一院急诊接诊。

脑室腹腔分流切口展示 腰大池腹腔分流的微创切口 手术时间50分钟内 住院6天